Accrochez votre ceinture et prenez le départ du 3ème Rallye des Chefs le dimanche 21 mai prochain !

INSCRIPTION DIMANCHE 21 MAI 2017

FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE (Cliquez-ici)

Chers participants,
Afin de vous permettre de participer à l’événement, vous pouvez vous inscrire ici.

EQUIPAGE

PILOTE

Nom du conducteur (obligatoire)

Prénom du conducteur (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

CP-Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Sexe (obligatoire)
MasculinFéminin

Mobile (obligatoire)

E-mail (obligatoire)

CO-PILOTE

Nom du co-pilote (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

CP-Ville (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Date de naissance (obligatoire)

Sexe (obligatoire)
MasculinFéminin

Mobile (obligatoire)

E-mail

VEHICULE (25 ans min.)

Marque (obligatoire)

Modèle (obligatoire)

N° d'immatriculation (obligatoire)

Année (obligatoire)

Cylindrée (obligatoire)

Couleur(s) (obligatoire)

Nom / Firme du propriétaire (obligatoire)

Photo du véhicule (taille max 500 ko)(obligatoire)**

EQUIPEMENT DE NAVIGATION (facultatif)

Tripy
OuiNon

Tripmaster
OuiNon

COMMENT AVEZ-VOUS EU CONNAISSANCE DU RALLYE DES CHEFS? (obligatoire)
PublicitéAmiRadioClassic Car PassionMon Club

Montant d'inscription (pour l'équipage de 2 pers.)
195 € à verser au numéro de compte BE 20 0016 8315 9356 dès l'envoi de votre formulaire.
Communication: Rallye des chefs + marque de la voiture

Accord (obligatoire)
(en cochant cette case vous acceptez les conditions de participation)


*Une confirmation de réception vous sera aussitôt envoyée. N'hésitez pas à nous contacter en cas de non réception et/ou de tout problème technique rencontré.

Pour toute question et informations pratiques, veuillez contacter
EMMANUELLE COLLET
emmanuelle@cesttoutcom.be
02/346.93.93

**Si vous rencontrez un problème lors de l'ajout de votre photo, vous pouvez convertir et réduire celle-ci en cliquant ici et vous trouverez la marche à suivre en cliquant ici .